KWESTIONARIUSZ ANKIETY 

Szanowni Państwo,
interesuje nas Państwa opinia dotycząca ……
I część					
Prosimy o wpisanie w wykropkowane pole stosownej informacji.	
Staż 	sekcja	Zajmowane stanowisko	

……………………………………….….	
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
	
……………………………………………………….……………………….......
……………………………………………………….……………………….......	

II Część
Prosimy o zakreślenie właściwych „okienek” (□) znakiem „X”.	
Płeć	Stan cywilny	Dzieci	Miejsce
zamieszkania	Poziom wykształcenia	
□ kobieta               
□ mężczyzna 	□ panna/kawaler                                                           
□ mężatka/żonaty                                                           
□ wdowa/wdowiec                                                      
□ rozwódka/rozwodnik                                      
□ konkubinat                                                                        
□ inny  ……………………
                     ( jaki?)     	

□ Nie    
□ Tak    
…………………….
(ilość dzieci)
	□ wieś                                                                                        
□ miasto do 20 tys. mieszkańców                                        
□ miasto powyżej 20 tys. do 100 tys. mieszkańców             
□ miasto powyżej 100 tys. do 500 tys. mieszkańców                                     
□ miasto powyżej 500 tys. mieszkańców                          	□ średnie 
□   wyższe zawodowe       
□ wyższe           
………..………………….
(kierunek   studiów)	

III Część
Stwierdzenia umieszczone w tej części kwestionariusza ankiety dotyczą Pana/i doświadczenia zawodowego oraz opinii na temat …..Udzielenie odpowiedzi polega na wstawieniu znaku X we właściwe „okienko” (□) z przypisanymi wartościami od 1 do 7. Poszczególne cyfry na przedstawionej poniżej skali odpowiadają następującym określeniom:

zdecydowanie          nie zgadzam się       raczej  nie zgadzam się            trudno powiedzieć           raczej zgadzam się                        zgadzam  się                   zdecydowanie
nie zgadzam się                                                                                                                                                                                                                                               zgadzam się                                                                                   

1	Procedury…….	1   2   3   4  5   6   7
  □   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy wpisać czy nowe…. …..uznaje Pan/-i za pomocne…..:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
b)	Prosimy wpisać, które z nowych…  ………uznaje Pan/-i za trudne do realizacji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
2	Podczas …… …….. konieczne jest zaangażowanie innych …….	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy zaznaczyć (w oknie obok) ……W przypadku braku właściwej opcji prosimy wpisać odpowiedź w wykropkowanym miejscu:………………………………………………………………………………………………
	□………..      
□ ……….
□ …….   
□ …….
Gotowa kafeteria	
3	Praktyka……. jest skomplikowana.	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy opisać trudności …….: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
4	Czuję się bezpiecznie…..	1   2   3   4  5   6   7
 □   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy uporządkować czynniki zagrażające…..	□ ……
□ …….
□ …….
□ inne (jakie)……….
………………………….....................................
Gotowa kafeteria	
5	Jestem przekonany/a o słuszności ……	1   2   3   4  5   6   7  □   □  □   □  □  □  □	
a)	Proszę uzasadnić swoje stanowisko 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
6	 …… było wystarczające w odniesieniu do stosowania…… procedur.	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy wymienić pozytywne strony: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
b)	Prosimy wymienić treści, które według Pana/i należałoby wprowadzić do istniejącego już programu …..:   
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
7	Mam obawy przed stosowaniem …… procedur …….	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy  uzasadnić swoje stanowisko: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
8	Odczuwam stres podczas ……	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy uporządkować czynniki stanowiące źródło stresu …..	□ ….
□ ….
□ ….
□ inne 
Gotowa kafeteria	
9	Należy wprowadzić regulacje….., które miałyby na celu optymalizację …..	1   2   3   4  5   6   7
 □   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy wymienić jakie (Pana/i zdaniem)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
10	Przepisy obowiązujące …….były wystarczające. 	1   2   3   4  5   6   7
 □   □  □   □  □  □  □	
a)	a	Prosimy o uzasadnienie swojej odpowiedzi:  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
11	Istnieje potrzeba wprowadzenia dodatkowych przepisów 	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy zaznaczyć (w oknie obok) ……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	□…..      
□ ……     
□ ……   
□ …..
Gotowa kafeteria	

IV Część
1	W ilu …..?	
…………………..…………..
	
2	W ilu  ….	
…………………..…………..
	
3	Jaka ilość Pana/i …..?	□  > 10% 
□   10% - 20%
□   20% - 30%
□   30% - 40%
□   < 40% 
□   inne………………….	
4	W sytuacji biorę pod uwagę …….	1   2   3   4  5   6   7
   □   □  □   □  □  □  □	
5	 W ilu …..?	
…………………..…………..
	
6	W sytuacjach …..mam wątpliwości, że…...	
1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy o uzasadnienie: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
7	Rozpoznanie …. może ułatwić …..	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy o uzasadnienie: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
8	Mam poczucie, że nie posiadam wystarczającej wiedzy i doświadczenia, ……	1   2   3   4  5   6   7
□   □  □   □  □  □  □	
a)	Prosimy o uzasadnienie: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..