4.

..................................................

Nazwa i adres Wykonawcy

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG,
A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ POWTARZAJĄCYCH SIĘ LUB CIĄGŁYCH
RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH

Świadczenie usług całodobowej ochrony fizycznej dla Domu Pomocy Społecznej
„Zielony Taras” w Koszalinie

Rodzaj

wykonanej /wykonywanej

usługi

(należy szczegółowo

rozpisać posiadane
i spełniające warunek Zamawiającego doświadczenie)

Wartość

wykonanej

/ wykonywanej

usługi

(brutto)

Data
wykonania

/ wykonywania usługi
Podmiot,
na rzecz którego

usługa została wykonana

/ jest wykonywana

Uwaga!

Rodzaj usługi wykazany w tabeli powinien być opisany precyzyjnie i jednoznacznie odpowiadać warunkom postawionym przez Zamawiającego w SWZ w Rozdziale I pkt 5 ppkt 2.1

Niniejszy wykaz należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym

lub podpisem osobistym właściwej, umocowanej osoby / właściwych, umocowanych osób

Irena Karasiewicz

2021-11-26