Załącznik nr 1 do SIWZ 
Znak Sprawy: ZP/220/18/20
SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2
PUM w Szczecinie
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*

…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

Adres ul.  …………………..……kod ___-____ Miejscowość ……………..…..

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:

……………………………………………………... telefon służbowy ……………………...…. fax służbowy …………………………………
e-mail służbowy ………………………………………………… 
www. (strona służbowa) …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na publicznego na dostawę i montaż sterylizatora gazowego o czynniku roboczym: tlenek etylenu (EO), urządzenia do katalitycznego spalania tlenku etylenu, systemu monitorowania przekroczenia dopuszczalnego poziomu tlenku etylenu, stolików pod sterylizatory/aeratory oraz wykonanie prac adaptacyjno-przyłączeniowych sterylizatora 5XL oraz 2 aeratorów XL stanowiących wyposażenie Zamawiającego składamy ofertę na realizację przedmiotu zamówienia za wartość:

Wartość netto 	VAT (%)	Wartość brutto 	

Termin dostawy (max. 60 dni kalendarzowych)
		
Okres gwarancji (min. 24 miesiące)
		
NALEŻY BEZWZGLĘDNIE WYPEŁNIĆ!!!

WAŻNE:
Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.
Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*?	[ ] Tak [ ] Nie
*Zaznaczyć właściwy	
	
* Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Oświadczamy, że oferowany sprzęt posiada parametry określone w załączniku nr 2 do Formularza Oferty.

Oświadczamy, iż wyrażamy zgodę na płatność faktury w terminie do 30 dni od dnia otrzymania faktury. 

Oświadczamy, że zamówienie ………… zamierzamy / nie zamierzamy* powierzyć do wykonania przez podwykonawcę następującą część zamówienia ………................................................................................................................................……….
(MIEJSCE WYKROPKOWANE NALEŻY BEZWZGLĘDNIE WYPEŁNIĆ)!!!

Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

Oświadczamy, że w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy zawartym w rozdziale II SIWZ.

Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.

Informacje zawarte na stronach ~ .......................stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”

Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.

Na ofertę składają się następujące dokumenty:

………………………….. str….
………………………….. str….
………………………….. str….
………………………….. str….
...........................................,___.___.2020 r.             ...................................................................										/podpis wykonawcy/