Załącznik nr 5 do SIWZ 
Znak Sprawy: ZP/220/29/20                                                                    
Dotyczy: dostawy płynów oraz jednorazowych wyrobów medycznych do wykonywania dializy otrzewnowej CADO oraz ADO do aparatów SLEEP SAFE w ramach programu domowej dializy otrzewnowej.

OŚWIADCZENIE

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*

…………………………………………..

…………………………………………..

…………………………………………..

1.	Wykonawca oświadcza, że :

-  brak jest wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo – w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności  wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności;
-  brak jest orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się  o zamówienia publiczne;
-  nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia  12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U.2017.1785 tj. z dnia 2017.09.27); 

...........................................,___.___.2020 r.             ...................................................................								                    /podpis wykonawcy/

/