Last saved by: Mateusz Krajewski

Załącznik nr 1 –Formularz Oferty 
FORMULARZ OFERTY
Na:  Zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu pięciu Gmin – Gminy Miasta Dębicy, Gminy Brzostek, Gminy Pilzno, Gminy Żyraków, Gminy Jodłowa.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.20.2022. MK

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:
1. Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 	

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

1.Adres(y) Wykonawcy(ów)
2. w zależności od podmiotu: (NIP/PESEL-w zależności od podmiotu , KRS/CEiDG-
w zależności od podmiotu)

| ……………………………………………………………………………………………………………….. | 1. …………………………………………… 2. ……………………………………………
					
2.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 
Imię i nazwisko |
Adres |
Nr telefonu |
Nr faksu |
Adres e-mail |

3.	Oświadczam/y że jestem/śmy: mikroprzedsiębiorstwem/ małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem.   

Wykonawca skreśla niepotrzebne

UWAGA:
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót                      lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.  
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót                        lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR. lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.  
4.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SWZ, wyjaśnień do SWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi 
Część I: Zagospodarowanie odpadów komunalnych o kodzie 20 03 01 (niesegregowane odpady komunalne)
wynosi netto (bez VAT) | .............................................[PLN]
plus należny podatek VAT w wysokości | …........% | tj. | .............................................[PLN]
Cena brutto z VAT | .............................................[PLN]
słownie: | ………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]
Odległość instalacji od  siedziby  Zamawiającego | …………………… | km.

Rodzaj odpadów

Cena netto
za 1 Mg

Szacowana ilość odpadów Mg

Wartość 
netto

VAT

Wartość brutto

Zmieszane odpady komunalne (20 03 01) | | 15 300 | | |
Inne odpady nieulegające biodegradacji 20 02 03 | | 241 | | |

Rodzaj przekazywanych odpadów | Nazwa i adres instalacji | Nazwa procesu odzysku lub unieszkodliwiania odpadów

Część II: Zagospodarowanie odpadów komunalnych segregowanych
wynosi netto (bez VAT) | .............................................[PLN]
plus należny podatek VAT w wysokości | …........% | tj. | .............................................[PLN]
Cena brutto z VAT | .............................................[PLN]
słownie: | ………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]
Odległość instalacji od  siedziby  Zamawiającego | …………………… | km.

Rodzaj odpadów odebranych selektywnie

Cena netto
za 1 Mg

Szacowana ilość odpadów Mg

Wartość 
netto

VAT

Wartość brutto

Papier 15 01 01 | | 549,00 | |
Metal, tworzywa sztuczne, odpady wielomateriałowe       15 01 06 | | 5 544 | |
Szkło 15 01 07 | | 3 178 | |
Popiół ex20 01 99 | | 3 054 | |
Razem | | |

Rodzaj przekazywanych odpadów | Nazwa i adres instalacji | Nazwa procesu odzysku lub unieszkodliwiania odpadów

Część III: Zagospodarowanie bioodpadów
wynosi netto (bez VAT) | .............................................[PLN]
plus należny podatek VAT w wysokości | …........% | tj. | .............................................[PLN]
Cena brutto z VAT | .............................................[PLN]
słownie: | ………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]
Odległość instalacji od  siedziby  Zamawiającego | …………………… | km.

Rodzaj odpadów odebranych selektywnie

Cena netto
za 1 Mg

Szacowana ilość odpadów Mg

Wartość 
netto

VAT

Wartość brutto

bioodpady (20 01 08, 20 02 01) | | 2 620 | |
Razem | | | |

Rodzaj przekazywanych odpadów | Nazwa i adres instalacji | Nazwa procesu odzysku lub unieszkodliwiania odpadów

Część IV: Zagospodarowanie odpadów komunalnych z PSZOKU i innych pozostałych segregowanych
wynosi netto (bez VAT) | .............................................[PLN]
plus należny podatek VAT w wysokości | …........% | tj. | .............................................[PLN]
Cena brutto z VAT | .............................................[PLN]
słownie: | ………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]
Odległość instalacji od  siedziby  Zamawiającego | …………………… | km.

Rodzaj odpadów zebranych w PSZOK

Cena netto
za 1 Mg

Szacowana ilość odpadów Mg

Wartość 
netto

VAT

Wartość brutto

Odpady szklane szkło budowlane 17 02 02 | | 87,1 | |
Odpady szklane 15 01 07 | | 22,3 | |
Papier i tektura 15 01 01 | | 61,2 | |
Odpady zielone               i bioodpady 20 02 01 20 01 08 | | 556 | |
Leki 20 01 32 | | 2,95 | |
Przeterminowane leki (min. igły strzykawki ) ex 20 01 99 | | 0,32 | |
Zużyte baterie i akumulatory 20 01 34 | | 2,9 | |
Sprzęt elektryczny 20 01 23, 20 01 36 | | 108,8 | |
Sprzęt elektryczny 20 01 35 | | 55,3 | |
Odpady wielkogabarytowe 20 03 07 | | 1 555 | |
Zużyte opony 16 01 03 | | 189 | |
Odpady budowlane - gruz 17 01 01, 17 01  07 | | 519 | |
Odpady budowlane 17 09 04 | | 209 | |
Popiół ex 20 01 99 | | 10,6 | |
Odzież i tekstylia  20 01 10, 20 01 11 | | 129,2 | |
Przeterminowane chemikalia (Farby) 20 01 28 | | 25,25 | |
Opakowania wielomateriałowe 15 01 05 | | 0,15 | |
Lampy fluorescencyjne 20 01 21 | | 0,75 | |
Apteki leki | | 4,5 | |
Folia, rura pcv, siding itp. 17 02 03 | | 2 | |
Odpady budowlane 17 06 04 | | 8,8 | |
Folia opakowaniowa 15 01 02 | | 3,5 | |
Papa 17 03 80 | | 1 | |
Opakowania z metali 15 01 04 | | 1 | |
Szkło 20 01 02 | | 0,5 | |
Opakowania z drewna 15 01 03 | | 0,1 | |
Razem | | |

Rodzaj przekazywanych odpadów | Nazwa i adres instalacji | Nazwa procesu odzysku lub unieszkodliwiania odpadów

5.	zobowiązuję się realizować zamówienie w terminie: 22 miesiące od dnia zawarcia do 30.06.2024 r.
2)	W tym dla:
- części 1: Realizacja przedmiotu umowy obejmuje okres od 01.01.2023 r. do 30.06.2024 r.
- części 2: Realizacja przedmiotu umowy obejmuje okres od 22.08.2022 r. do 30.06.2024 r.
- części 3: Realizacja przedmiotu umowy obejmuje okres od 01.01.2023 r. do 30.06.2024 r.
- części 4: Realizacja przedmiotu umowy obejmuje okres od 01.01.2023 r. do 30.06.2024 r.

1.	niniejsza oferta jest ważna do: 29.10.2022 r.
2.	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy będący załącznikiem do SWZ,
3.	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
4.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się                       o udzielenie zamówienia]

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

5.	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
6.	Wykonawca informuje, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku                          od towarów i usług  (t.j., Dz. U. z 2021 r. poz. 685):
3)	

☐ Wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego
lub

☐ Wybór ofert będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) : …………………………………………………………………………………………………………………
Wartość towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………………………. zł netto.

 POUCZENIE
 Drugi przypadek dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
a)	Wewnątrz-wspólnotowego nabycia towarów
b)	Importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego podatku VAT przy porównaniu cen ofertowych .  

12.na podstawie art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1129 ze zm.). [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji  i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

l.p.

Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji

Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)

| | od | do
1. | | |
2. | | |

W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa przedstawiam na stronach……… 	
		
1.	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach.
2.	Oferta została zabezpieczona wadium w wysokości 
Część 1: ......................... w formie ..............................
Część 2: ......................... w formie ..............................
Część 3: ......................... w formie ..............................
Część 4: ......................... w formie ..............................
- prosimy o zwrot wadium (wniesionego w pieniądzu), na następujący rachunek: ...……………….........................................…...………;
- Informujemy, że zwolnienie gwaranta lub poręczyciela należy przesłać na adres e-mail : …………………..  
3.	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom] (Jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców): 

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

l.p. | Nazwa części zamówienia
1) |
2) |

4.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane   w art. 13   lub art. 14 RODO^1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym  postępowaniu.*   
5.	Oświadczam, że zostałem poinformowany w zakresie przetwarzania moich danych osobowych
w przeprowadzanym postępowaniu oraz mam pełną wiedzę na temat kto będzie przetwarzał moje dane osobowe.
6.	Wskazuję/emy następujące dokumenty stanowiące załączniki niniejszej oferty:
i.	............................................................................................
ii.	............................................................................................
iii.	............................................................................................

Dokument należy podpisać podpisem: kwalifikowanym

__________________________
^1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych                            oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia 
w postępowaniu na:
Zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu pięciu Gmin – Gminy Miasta Dębicy, Gminy Brzostek, Gminy Pilzno, Gminy Żyraków, Gminy Jodłowa.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.20.2022. MK
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

1.Adres(y) Wykonawcy(ów)
2. w zależności od podmiotu: (NIP/PESEL-w zależności od podmiotu , KRS/CEiDG-
w zależności od podmiotu)

| ……………………………………………………………………………………………………………….. | 1. …………………………………………… 2. ……………………………………………

Składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych dotyczące dostaw, usług lub robót budowlanych, które wykonają poszczególni Wykonawcy
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „
Zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu pięciu Gmin – Gminy Miasta Dębicy, Gminy Brzostek, Gminy Pilzno, Gminy Żyraków, Gminy Jodłowa.
 
w 2022 roku prowadzonego przez Gminę Miasta Dębica oświadczam, że:
...................................................................................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy 1)
Zrealizuje następujące roboty budowlane / usługi / dostawy1:
..................................................................................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy 2)
Zrealizuje następujące roboty budowlane / usługi / dostawy1:
.................................................................................................................................................................................
Dokument należy podpisać podpisem: kwalifikowanym, przez Wykonawców wspólnie ubiegających się 
o zamówienie

Uwaga! 
Część wypełniana przez podmiot udostępniający zasoby, wyłącznie w przypadku korzystania przez Wykonawcę z zasobów takiego pomiotu na potrzeby realizacji zamówienia publicznego.
Załącznik nr 4 - Oświadczenia podmiotu udostępniającego zasoby w postępowaniu na:

Zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu pięciu Gmin – Gminy Miasta Dębicy, Gminy Brzostek, Gminy Pilzno, Gminy Żyraków, Gminy Jodłowa.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.20.2022. MK

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

WYKONAWCA- Podmiot udostępniający zasoby: 

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

1.Adres(y) Wykonawcy(ów)
2. w zależności od podmiotu: (NIP/PESEL-w zależności od podmiotu , KRS/CEiDG-
w zależności od podmiotu)

| ……………………………………………………………………………………………………………….. | 1. …………………………………………… 2. ……………………………………………

Niniejszym oddaję do dyspozycji Wykonawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa Wykonawcy, adres siedziby lub adres zamieszkania (w przypadku osób fizycznych), kod pocztowy, miejscowość NIP/Regon
niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: „
Zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu pięciu Gmin – Gminy Miasta Dębicy, Gminy Brzostek, Gminy Pilzno, Gminy Żyraków, Gminy Jodłowa.
 prowadzonego przez Gminę Miasta Dębica, na następujących zasadach:
- zakres dostępnych Wykonawcy zasobów podmiotu udostępniającego zasoby:………..……………………………………...
- sposób i okres udostępnienia Wykonawcy i wykorzystania zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:.……………………………………………………………………………………………………………………………………
- zakres, w jakim podmiot udostępniający zasoby w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą:.………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia – chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy.
Dokument należy podpisać podpisem: kwalifikowanym.

Załącznik nr 5 - Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z powodu inwazji Rosji na Ukrainę
w postępowaniu na:
Zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu pięciu Gmin – Gminy Miasta Dębicy, Gminy Brzostek, Gminy Pilzno, Gminy Żyraków, Gminy Jodłowa.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.20.2022. MK

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

1.Adres(y) Wykonawcy(ów)
2. w zależności od podmiotu: (NIP/PESEL-w zależności od podmiotu , KRS/CEiDG-
w zależności od podmiotu)

| ……………………………………………………………………………………………………………….. | 1. …………………………………………… 2. ……………………………………………

Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.
Prawo zamówień publicznych

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby w/w postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 
13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

Dokument należy podpisać podpisem: kwalifikowanym, przez Wykonawców wspólnie ubiegających się 
o zamówienie