Załącznik nr 1 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.8.2023

F O R M U L A R Z O F E R T Y

składanej do postepowania w trybie przetargu nieograniczonego

na podstawie art. 132 ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z późn. zm) zwaną dalej ustawą Pzp

na dostawa produktów leczniczych do programów lekowych na SM

I.	Dane Wykonawcy:

(w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika oraz zaznaczyć, iż wykonawcy wspólnie ubiegają się o udzielenie zamówienia, a także wymienić wszystkich pozostałych wykonawców)

1.	Nazwa: ..........................................................................................................................................................

2.	Adres: ….......................................................................................................................................................

/ kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu/

3.	Województwo	............................................	Powiat	........................................................

4.	Tel.	...........................................	Fax.	........................................................

5.	Regon	...........................................	NIP	........................................................

6.	Bank	.........................................	Nr rachunku	........................................................

UWAGA: na powyżej wpisany rachunek bankowy Wykonawcy nastąpi zwrot wadium wpłaconego w formie pieniężnej (jeżeli było wymagane)

7.	Nazwiska oraz funkcje osób reprezentujących Wykonawcę oraz upoważnionych do podpisania umowy z Zamawiającym: .......................................................................................................................

8.	Przedstawiciel Wykonawcy uprawniony do kontaktowania się z Zamawiającym: …………………….

tel. ……................................ fax. .........................................

Adres e-mail ………………………..

II.	Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w zakresie i na zasadach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia wraz z załącznikami za następującą cenę:

Pakiet 1

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 2

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 3

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 4

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

zgodnie z załączonym „Formularzem asortymentowo-cenowym” (Załącznik nr 2 do SWZ).

III. Oświadczenia dotyczące SWZ:

Oświadczamy, że cena oferty podana w pkt II oferty została skalkulowana w oparciu o posiadaną wiedzę i doświadczenie; oraz cena ta uwzględnia należne podatki i inne należności publicznoprawne, a także wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie.

Przedmiot zamówienia wykonamy sukcesywnie w okresie 20 miesięcy od pierwszego dnia obowiązywania umowy.

Oświadczamy, że przedmiot zamówienia będziemy dostarczać do Zamawiającego (Apteka Szpitalna w Będzinie przy ul. Małachowskiego 12 lub do pomieszczeń wskazanych przez Zamawiającego w Czeladzi, ul. Szpitalna 40) wg. zamówień do 24 godzin od daty złożenia zamówienia częściowego.

Oświadczamy, że posiadamy i na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy Karty Charakterystyki produktów leczniczych.

Wykonawca zobowiązany będzie dostarczać przedmiot zamówienia z datą ważności nie krótszą niż 12 miesięce od daty dostawy.

Oferujemy termin płatności za zrealizowany przedmiot zamówienia - 60 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego poprawnie wystawionej faktury VAT.

Oświadczamy, że ceny przedmiotu zamówienia nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania Umowy, o ile nie wystąpią okoliczności, o których mowa w § 7 ust. 5 lit. b), c), d), e), g), h) umowy - Załącznik 10 do SWZ.

Oświadczamy, że wybór niniejszej oferty:

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług*

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług w związku z czym wskazujemy nazwę (rodzaj) usług, których świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ………………………(wpisać), oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku: ………………………………..złotych (wpisać), a także stawkę podatku od towarów i usług, która – zgodnie z naszą wiedzą - będzie miała zastosowanie: ……………% (wpisać)*

9. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą do terminu wskazanego w SWZ.

10. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie wymagania zawarte w SWZ i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz, że otrzymaliśmy wszystkie konieczne informacje potrzebne do przygotowania oferty.

11. Bez zastrzeżeń przyjmujemy warunki realizacji zamówienia wynikające ze Specyfikacji Warunków Zamówienia wraz z załącznikami oraz z projektowanymi postanowieniami umowy (Załącznik nr 10 do SWZ) i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia i realizacji umów na takich warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

12. Oświadczam, że niżej wymienieni Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wykonają następujące roboty budowlane, dostawy, usługi* składające się na przedmiot zamówienia:

*niepotrzebne skreślić

Nazwa Wykonawcy, spośród Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia	Robota budowlana, dostawa, usługa* składająca się na przedmiot zamówienia, która zostanie wykonana przez Wykonawcę wskazanego w kol. 1

(UWAGA: pkt. 12 dotyczy jedynie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego)

13. Przedmiot zamówienia zrealizujemy siłami własnymi*/z pomocą podwykonawców*, którym powierzymy do wykonania:

a)	…………..………………………………………...........................................................................

(Nazwa i adres podwykonawcy)

…………..………………………………………...........................................................................

(części zamówienia, która zostanie powierzona podwykonawcy)

b)	…………..………………………………………...........................................................................

(Nazwa i adres podwykonawcy)

…………..………………………………………...........................................................................

(części zamówienia, która zostanie powierzona podwykonawcy)

14. Rodzaj Wykonawcy:

Mikroprzedsiębiorstwo*

Małe przedsiębiorstwo*

Średnie przedsiębiorstwo*

Jednoosobowa działalnością gospodarczą*

Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej*

Inny rodzaj*

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia pkt. 14 należy wypełnić dla każdego Wykonawcy odrębnie.

Potwierdzamy, że jesteśmy świadomy odpowiedzialności karnej związanej ze składaniem fałszywych oświadczeń.

Oświadczamy, że nie zalegamy z zapłatą podatków i innych należności publicznoprawnych.

17.Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) (dalej: RODO) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

UWAGA: W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczące lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO oświadczenia powyższego Wykonawca nie składa. W takim przypadku należy usunąć treść oświadczenia np. przez jego wykreślenie.

18. Załącznikami do niniejszej oferty są:

a) ...........................................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo - cenowy

PAKIET 1 Ozanimod LP Nazwa międzynarodowa Jedn. Ilość Cena netto VAT Cena brutto Wartość netto ( ilość z kolumny 5 x kolumna 4) Wartość VAT Wartość brutto (kolumna 8 +kolumna 9) Nazwa kod EAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Ozanimod, 7 kapsułek twardych (4 × 0,23 mg; 3 × 0,46 mg) op. 5 2 Ozanimod, 28 kapsułek twardych 0,92 mg op. 169 Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo - cenowy

PAKIET 2 Ofatumumab, Siponimod
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość	Cena netto	VAT	Cena brutto	Wartość netto ( ilość z kolumny 5 x kolumna 4)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 8 +kolumna 9)	Nazwa kod EAN
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Ofatumumab 20mg	op.	45
2	Siponimod 0.25mg tabl. 12szt. w op.	op.	5
3	Siponimod 2mg tabl. 28szt. w op.	op.	52
4	Siponimod 0.25mg tabl. 120szt. w op.	op.	12
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 3 Ocrelizumab
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość	Cena netto	VAT	Cena brutto	Wartość netto ( ilość z kolumny 5 x kolumna 4)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 8 +kolumna 9)	Nazwa kod EAN
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Ocrelizumab 300 mg koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg okrelizumabu w 10 ml w stężeniu 30 mg/ml, 1 fiolka	op.	8
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 4 Natalizumab
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość	Cena netto	VAT	Cena brutto	Wartość netto ( ilość z kolumny 5 x kolumna 4)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 8 +kolumna 9)	Nazwa kod EAN
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Natalizumab 300 mg, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji	op.	48
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 4 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE

(składane wraz z ofertą w postępowaniu)

dotyczące przesłanek wykluczenia z art. 5k rozporządzenia Rady UE 833/2014 oraz art. 7 ust 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r.

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę dostawa produktów leczniczych do programów lekowych na SM.

Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie:

art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. 2022 poz. 835), gdyż nie figuruję we wskazanych w przepisach listach i rejestrach,

art. 5k rozporządzenia Rady UE 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady UE 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r., gdyż nie jestem:

obywatelem rosyjskim, osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą
w Rosji;

osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego punktu

oraz że żaden z podwykonawców, dostawców i podmiotów, na których zdolnościach polegam, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia, nie należy do żadnej z powyższych kategorii podmiotów.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 5 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

dotyczące przynależności lub braku przynależności
do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5

Prawa zamówień publicznych

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę dostawa produktów leczniczych do programów lekowych na SM.

Oświadczam, że:

NIE NALEŻĘ z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 275), w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP*

NALEŻĘ do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 275), w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP z następującymi Wykonawcami*:

……………………………………..

……………………………………..

2a. W załączeniu Wykonawca przekazuje dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej**.

**(jeżeli dotyczy)

*niepotrzebne skreślić

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 6 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o których mowa w art. 125 ust. 1 Prawa zamówień publicznych

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę produktów leczniczych do programów lekowych na SM.

Oświadczam, że informacje zawarte w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia (JEDZ), o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy, w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania o których mowa w:

art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, dotyczących wydania prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne,

art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących prawomocnego orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,

art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,

art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenia konkurencji, wynikającego z wcześniejszego zaangażowania Wykonawcy lub podmiotu który należy z Wykonawcą do tej samej grupy kapitałowej w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia,

są nadal aktualne.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 7 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie

składane na podstawie na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022r. poz. 835). na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:

dostawę produktów leczniczych do programów lekowych na SM.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835).

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 8 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie

składane na mocy art. 1 pkt 23 rozporządzenia 2022/576 do rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1) w związku z dodaniem art. 5k. na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę produktów leczniczych do programów lekowych na SM.

Oświadczam, że nie jestem:

1. obywatelem rosyjskim, osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji;

2. osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

3.osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem:

a. obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji lub

b. osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji, oraz że żaden z podwykonawców, dostawców i podmiotów, na których zdolnościach polegam, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia, nie należy do żadnej z powyższych kategorii podmiotów.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 9 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.8.2023

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie

Oświadczamy, że oferowane produkty lecznicze posiadają pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (tj. Dz. U. z 2021 poz. 974 z późn. zm.),

Jednocześnie zobowiązujemy się, że na każde żądanie Zamawiającego udostępnimy niezwłocznie wszystkie dokumenty oraz w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie zarówno w trakcie trwania postępowania jak i po jego zakończeniu.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/