PROTOKÓŁ WYDANIA POJAZDU PRZECHOWYWANEGO NA PARKING STRZEŻONYM
spisany w dniu …………………... o godzinie ………………………..
Firma wydająca: 	…………………………………………………………………………………   
			………………………………………………………………………………

Odbierający pojazd:	…………………………………………………………………………………
PESEL:			…………………………………………………………………………………..
Legitymujący się dowodem osobistym seria i numer:	…………………………………………………………………………
Status osoby odbierającej (właściciel lub osoba upoważniona): ……………………………………………………………...

1.	Rodzaj pojazdu:	……………………………………………………………………
2.	Nr rejestracyjny: 	…………………………………………………………………………
3.	Nr VIN (identyfikacyjny pojazdu;	……………………………………………………………………………………….
4.	Imię i nazwisko Właściciela:		…………………………………………………………………………………………..
5.	PESEL:				……………………………………………………………………………………………..
6.	Adres właściciela pojazdu: 		……………………………………………………………………………………….
7.	Oświadczenie odbierającego pojazd:
Ja, …………………………………………………………………………………. niżej podpisana potwierdzam odbiór wyżej wymienionego pojazdu. Oświadczam. Iż nie wnoszę uwag do stanu technicznego pojazdu, w tym wyposażenia.
Niniejszy protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednej dla każdej strony

Przekazujacy:  							Przyjmujący:	

………………………………………….					…………………………………………………..
Pieczęć firmy i podpis pracownika						Podpis właściciela lub osoby upoważnionej