OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENI I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU
W POSTĘPOWANIU

składane na podstawie art. 125 ust. 1

ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych

(Dz.U. z 2021 r., poz. 1129 z późn. zm.)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.

Świadczenie usług całodobowej ochrony fizycznej dla Domu Pomocy Społecznej
„Zielony Taras” w Koszalinie

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Nazwa i adres Wykonawcy:

………………………………………………..………………….....................................................................................

…………………………………………………………………………………….……..………………………..……....…………

podać firmę/pełną nazwę i adres Wykonawcy, w tym województwo

REGON………………………………………………………. NIP/PESEL……………………………………………………………………….

reprezentowany przez:

…………………………………….......…………………….....………………

(podać imię i nazwisko)

Adres e-mail: ………………………………………..........................................

Numer telefonu: ......................................................................................................................................................

Wykonawca (zaznaczyć „X” właściwe):

☐ jest mikroprzedsiębiorstwem

☐ jest małym przedsiębiorstwem

☐ jest średnim przedsiębiorstwem

☐ prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą

☐ jest osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej

☐ inny rodzaj

Przystępując do postępowania oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA:

☐ Oświadczenie 1.1)

(zaznaczyć „x”)

1.1) Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 108 ust. 1 i art. 109 ust. 1 pkt 8 ustawy PZP.

☐ Oświadczenie 1.2) – 1.2)

(zaznaczyć „x” i wypełnić, jeżeli dotyczy)

1.2) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………...........................................................................................................................................………………………………

(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy PZP)

ustawy Prawo zamówień publicznych.

1.3) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych podjąłem następujące czynności:

……...……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

.........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
OŚWIADCZENIA DOTYCZACE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU:

2. Warunki udziału –

- Rozdział I pkt 5 ppkt 2.1) SWZ posiadanie doświadczenia

☐ Oświadczenie w zakresie spełniania warunku określonego w Rozdziale I pkt 5 ppkt 2.1) SWZ

(zaznaczyć „x”)

2.1) Oświadczam/oświadczamy, że spełniam warunek udziału w postępowaniu i wykonałem lub nadal wykonuję, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, następujące usługi:

Lp.

Przedmiot usługi (opis wraz ze wskazaniem wartości usług wykonanych do terminu składania ofert)

Podmiot lub rodzaj podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonania (np. dom pomocy społecznej)

Wypełnia Wykonawca także w sytuacji, gdy w celu wykazania spełniania warunku udziału powołuje się na udostępnione mu zasoby. Na podstawie wskazanych w ww. tabeli informacji Zamawiający przyzna punktację w kryterium oceny ofert: doświadczenie.

- Rozdział I pkt 5 ppkt 2.2) dysponowanie osobami skierowanymi do realizacji zamówienia

☐ Oświadczenie w zakresie spełniania warunku określonego w Rozdziale I pkt 5 ppkt 2.2) SWZ

(zaznaczyć „x”)

2.2) Oświadczam/ oświadczamy, że spełniam warunek udziału w postępowaniu i dysponuję/będę dysponować osobami skierowanymi do realizacji zamówienia, w szczególności odpowiedzialnymi
za świadczenie usług.

- Rozdział I pkt 5 ppkt 3.1) posiadanie odpowiedniego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

☐ Oświadczenie w zakresie spełniania warunku określonego w Rozdziale I pkt 5 ppkt 3.1) SWZ

(zaznaczyć „x”)

2.3) Oświadczam/oświadczamy, że spełniam warunek udziału w postępowaniu i jestem ubezpieczony
od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, związanej
z przedmiotem zamówienia na wymaganą sumę gwarancyjną.
- Rozdział I pkt 5 ppkt 4.1) posiadanie koncesji na prowadzenie działalności w formie bezpośredniej ochrony fizycznej

☐ Oświadczenie w zakresie spełniania warunku określonego w Rozdziale I pkt 5 ppkt 4.1) SWZ

(zaznaczyć „x”)

2.4) Oświadczam/oświadczamy, że spełniam warunek udziału w postępowaniu i posiadam ważną koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie ochrony osób i mienia realizowanych w formie ochrony fizycznej, wydaną przez uprawniony organ.
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innego podmiotu

Oświadczam, że

1) w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, dotyczących: …………………………………………………………………………… , określonych przez Zamawiającego, polegam na zasobach następujących podmiotów …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

W następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) w stosunku do ww. podmiotów, na których zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania, co potwierdza złożone oświadczenie tego podmiotu.

3) w stosunku do podwykonawców, którym zamierzam powierzyć wykonanie zamówienia/części zamówienia podwykonawcy, a którzy nie są podmiotami udostępniającymi zasoby nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Niniejsze oświadczenie należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym
lub podpisem osobistym właściwej, umocowanej osoby / właściwych, umocowanych osób

Irena Karasiewicz

2021-11-26