Załącznik nr 5 do SWZ

OŚWIADCZENIE
o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Pzp dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania, o których mowa w art. 108 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych 

Nazwa i adres: 		
NIP/ REGON/ KRS/ CEiDG)		
województwo		
tel./fax 		
e-mail.		
reprezentowany przez: 
Imię i nazwisko		
Stanowisko/Działający jako		

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Odbiór i transport odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie miasta Rawa Mazowiecka” oświadczam, co następuje:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie przesłanek określonych w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.*

lub

Oświadczam, iż zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. 3, 4, 5 i 6 ustawy Pzp. 

Jednocześnie oświadczam, iż, w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp:
1.	naprawiłem lub zobowiązałem się do naprawienia szkody wyrządzonej przestępstwem, wykroczeniem lub swoim nieprawidłowym postępowaniem, w tym poprzez zadośćuczynienie pieniężne; 
2.	wyczerpująco wyjaśniłem fakty i okoliczności związane z przestępstwem, wykroczeniem lub swoim nieprawidłowym postępowaniem oraz spowodowanymi przez nie szkodami, aktywnie współpracując odpowiednio z właściwymi organami, w tym organami ścigania, lub Zamawiającym. 
3.	podjąłem konkretne środki techniczne, organizacyjne i kadrowe, odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestępstwom, wykroczeniom lub nieprawidłowemu postępowaniu, w szczególności: 
—	zerwałem wszelkie powiązania z osobami lub podmiotami odpowiedzialnymi za moje 
nieprawidłowe postępowanie, 
—	zreorganizowałem personel,
—	wdrożyłem system sprawozdawczości i kontroli, 
—	utworzyłem struktury audytu wewnętrznego do monitorowania przestrzegania przepisów, 
wewnętrznych regulacji lub standardów, 
—	wprowadziłem wewnętrzne regulacje dotyczące odpowiedzialności i odszkodowań 
za nieprzestrzeganie przepisów, wewnętrznych regulacji lub standardów.*

W przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp Wykonawca zobowiązany jest wykazać że podjęte przez niego czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności uwzględniając wagę i szczególne okoliczności jego czynu. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności Zamawiający wykluczy z postępowania Wykonawcę.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Miejscowość:	
Data:	

Dokument powinien być podpisany
kwalifikowanym podpisem elektronicznym               
przez osobę lub osoby uprawnione do                                                                                         reprezentowania Wykonawcy/ Wykonawców.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.