Załącznik nr 1 do SIWZ 
Znak Sprawy: ZP/220/29/20                                                                    
Dotyczy: dostawy płynów oraz jednorazowych wyrobów medycznych do wykonywania dializy otrzewnowej CADO oraz ADO do aparatów SLEEP SAFE w ramach programu domowej dializy otrzewnowej.

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę płynów oraz jednorazowych wyrobów medycznych do wykonywania dializy otrzewnowej CADO oraz ADO do aparatów SLEEP SAFE w ramach programu domowej dializy otrzewnowej składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

Wartość brutto 
w zł.	Termin dostawy zamówień cząstkowych*

od 1 do 7 dni roboczych	Termin płatności*

od 30 dni do 60 dni kalendarzowych	

…………………………………..	

…………………………………	

………………………………..	

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego Formularza, stanowiący integralną część oferty.
Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez  36 miesięcy od dnia podpisania umowy. 

Oświadczamy, iż dostawy cząstkowe będziemy realizować w terminie określonym w tabeli.
     *W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 
       7-dniowy termin realizacji dostaw cząstkowych.
     *W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu płatności Zamawiający uzna 
       30-dniowy termin płatności.

Zobowiązujemy się dostarczać zamówione wyroby na własny koszt  i ryzyko:
a) do Apteki Zamawiającego w Szczecinie przy Al. Powstańców Wlkp.72 w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach od 7 30 do 14 30  
b)  do domu pacjenta pod adres wskazany w zamówieniu.

Zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym  w Formularzu cen jednostkowych i spełnia postawione w nim parametry.

WAŻNE:
Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.

Zobowiązujemy się dostarczać oferowany przez nas przedmiot zamówienia z terminem ważności:
minimum 12 miesięcy od daty dostawy .

Wadium w wysokości …………………….. zł wnieśliśmy  w postaci ……………………………..
Posiadamy konto w banku …………………………………………………………………………..
numer ………………………………………………………………………………………………..
Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 
Wyrażamy zgodę na realizację faktur w terminie określonym w tabeli.
Do przelewu zobowiązujemy się podać numer konta, znajdujący się w ewidencji właściwego dla nas urzędu.

Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.
Informacje zawarte na stronach ~ .......................stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”

Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.
Na ofertę składają się następujące dokumenty:

………………………….. str….
………………………….. str….
………………………….. str….

...........................................,___.___.2020 r.             ...................................................................								                    /podpis wykonawcy/