Nr postępowania: BCS -5/U/2022

Wykonawca:                ..…………………………………………………………………………....….…
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez: ……………………………………………………………………………...……
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Zał. nr 4          Oświadczenie Wykonawcy 
składane w zakresie art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. poz. 2022) (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczące:
przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej 
	
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, pn.:
Kompleksowa usługa sprzątania obiektów, budynków i posesji Bydgoskiego Centrum Sportu oświadczam/(-my), co następuje:
nie przynależę1 do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu.

przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu:

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1			
2			
Uwaga
Wykonawca może przedstawić dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.

.......................................
           (miejscowość, data)         
                                                                            .......................................................................................
(imię, nazwisko i podpis osoby/ osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy)