ࡱ> lokgcbjbjpp4l j j@&EEEEEYYY8,,YB:# # # W!Z!!DBFBFBFBFBFBFB{D1GtFBEE!W!W!!!FBEE# # 4Bu$u$u$!E# E# DBu$!DBu$u$6;<># >v".<0BB0B=G"G8>>JGE?(!!u$!!!!!FBFB#!!!B!!!!G!!!!!!!!!c :Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL) Dokument rejestrowy (KRS/CEiDG) dostpny pod adresem internetowym: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA W zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia publicznego na przygotowanie i dostaw wy|ywienia dla mieszkaDcw Domu Pomocy SpoBecznej przy ul. Konarskiego 11/13 o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wpunkcie VIII specyfikacji warunkw zamwienia. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie przepisw art. 108 ust. 1 ustawy Pzp, zgodnie z ktrymi z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w art. 228 230a, art. 250a Kodeksu karnego, w art. 46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2023 r. poz. 2048 oraz 2024 r. poz. 1166 ) lub w art. 54 ust. 1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. 2024r. poz. 930), finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2021 poz. 1745), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie przepisw art. 109 ust. 1 pkt 4, oraz pkt 5-10 ustawy Pzp, zgodnie z ktrymi z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury; ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[,*Thj@  H  < > 6 8 : ⵤwhYH h'#5CJOJQJ\^JaJh[5CJOJQJ^JaJh'#5CJOJQJ^JaJh1e%5CJOJQJ^JaJhuV5CJOJQJ^JaJhcf5CJOJQJ^JaJ h65CJOJQJ\^JaJ h-R5CJOJQJ\^JaJhwGCJOJQJ^JaJh'#CJOJQJ^JaJh-RCJOJQJ^JaJh-R5CJOJQJ^JaJj@  H  > : ~ $<@&gdKbwgd 2$$<@&a$gd<%i $dxa$gdQw $dxa$gd $dxa$gdwG$qqd]q^qa$gd'#$qqd]q^qa$gd   * . x | $FHJ~>FtF\ Z\p .0P n !P" $%& &Ⱥ䦠vv#h\B*CJOJQJ^JaJph#hy)B*CJOJQJ^JaJph hy)^J hmk^J h-R^Jh1#`CJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJhPCJOJQJ^JaJhIqCJOJQJ^JaJh-RCJOJQJ^JaJhmkCJOJQJ^JaJ,\.0Pn!%x& *"*+"$yd^ya$gd>m"$ & Fd^a$gd>m"$ & Fda$gd>m!$ & Fd^a$gd>m!$ & Fd^a$gd>m!$ & Fd^a$gdwG & &x& ( * *"*+ .V./<=>@ADdEFHrHRKLlMPQTVVVX:YYYFZZZZ\\(]*]]]___`&`(`tavaxazaҺҺҬҬjh4Uh.g5\]^J#hy)5CJOJQJ\]^JaJhy)CJOJQJ^JaJ h>m^J hy)]^Jhy)5\^JU hy)^J#hy)B*CJOJQJ^JaJph)hy)5B*CJOJQJ\^JaJph5+V.=>AdEFrHRKlMQVZ*]]]___ $da$gd>m$d^a$gd>m!$ & Fd^a$!$ & Fd^a$gd>m!$ & Fd^a$gd>m w szczeglno[ci gdy wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych dowodw; je|eli wystpuje konflikt interesw w rozumieniu art. 56 ust. 2, ktrego nie mo|na skutecznie wyeliminowa w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy; ktry, z przyczyn le|cych po jego stronie, w znacznym stopniu lub zakresie nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB albo dBugotrwale nienale|ycie wykonywaB istotne zobowizanie wynikajce z wcze[niejszej umowy w sprawie zamwienia publicznego lub umowy koncesji, co doprowadziBo do wypowiedzenia lub odstpienia od umowy, odszkodowania, wykonania zastpczego lub realizacji uprawnieD z tytuBu rkojmi za wady; ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji, |e nie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu w postpowaniu lub kryteria selekcji, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia, lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych podmiotowych [rodkw dowodowych; ktry bezprawnie wpBywaB lub prbowaB wpBywa na czynno[ci zamawiajcego lub prbowaB pozyska lub pozyskaB informacje poufne, mogce da mu przewag w postpowaniu o udzielenie zamwienia; ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia O[wiadczam, i| nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz.U. 2024r. poz. 507 z pzn. zm.) zgodnie z ktrymi z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si : wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1124 z pzn. zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy O[wiadczam*, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych powy|ej w pkt 2 ppkt 1, 2 lub pkt 3 ppkt 1-7). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, speBniam Bcznie przesBanki okre[lone w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp, wskutek podjcia nastpujcych [rodkw naprawczych (nale|y opisa odpowiednio do ww. przesBanek): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam*, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w punkcie VIII SWZ, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w:& & & & & & & & & & & & & & & & & ...........................................,w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres robt budowlanych lub usBug dla wskazanego podmiotu). O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . & & & & .r. *O[wiadczenia nr 5 i/lub nr 6 nale|y uzupeBni je|eli dotyczy. Brak uzupeBnienia informacji w danym o[wiadczeniu bdzie traktowany jak niezBo|enie tego o[wiadczenia.     CUW-SAZ.4440.40.2024 zaBcznik nr 3 do SWZ PAGE 1 Strona PAGE3 z NUMPAGES3 * w przypadku skBadania oferty wsplnej wymagane jest podanie nazw i adresw wszystkich podmiotw skBadajcych ofert wspln  pod rygorem wykluczenia z postpowania _&`(`tavaxa|a~aaaaaaaaa bbbh]h&`#$gd 8 $d8a$gd 8!$d^a$gd~=$d^`a$gdy) $da$gd>m$hd`ha$gd>mza|a~aaaaaaaaaaaaaaaaaaabbb b bbbb b(b*b,b.b4b6b~n~[~~$h`5CJOJQJ^JmHnHuh 8h<5CJOJQJ^J(jh 8h<5CJOJQJU^Jh 8h<CJOJQJ^Jh<h<0JmHnHu h<0Jjh<0JUh-h1A35CJ^JaJh1#`5CJ^JaJh5CJ^JaJh5#h 85CJ^JaJjh4Uh4#6bFbHbJbLbNbPbRbTbccccccڸh.g5\]^Jhh<OJQJh<h 8h<CJOJQJ^J$h`5CJOJQJ^JmHnHu(jh 8h<5CJOJQJU^Jh 8h<5CJOJQJ^JbNbPbRbTbcccccc!$d^a$gd~=$a$$9d]9`a$gd<"$9d]9`a$gd<$a$gd< 2&P :p . A!S"S#S$S%J ,x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< <Normalny_HmHsHtHX@X )Bj NagBwek 3$<@&5CJOJQJ\^JaJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy <>@< <TytuB$a$5CJOJQJrC@r <Tekst podstawowy wcity$3d^3`a$ CJOJQJRPR <Tekst podstawowy 2$a$ CJOJQJ@ @"@ <0Stopka  p# CJOJQJ0)@10 < Numer stronyVQBV <Tekst podstawowy 3$a$>*CJOJQJ`SR` <Tekst podstawowy wcity 3$^a$CJ8@b8 #<0NagBwek  p#vR@rv <Tekst podstawowy wcity 2$rdh^`ra$ CJOJQJ`T` < Tekst blokowy# pdh1$]p^OJQJJ/J <0 Stopka ZnakCJOJQJ_HmHsHtHrr < Znak2 Znak Znak Znak Znak Znak  CJOJQJaJ <Tabela - Sie Web 1h:V03j B*`JphHH '<0Tekst przypisu dolnegoP& P <0OdwoBanie przypisu dolnegoH* 957 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak  CJOJQJaJV/V 9sTekst podstawowy 3 Znak>*CJOJQJJJ  Znak Znak2 CJOJQJaJj@j -R Akapit z list!d^m$CJOJPJQJ^JaJtH Zo"Z -RDefault "7$8$H$%B*CJPJ_HaJmHphsHtH 2/12  80 NagBwek ZnakFBF % 80 Tekst dymka$CJOJQJ^JaJL/QL $ 80Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJP bPa0Poprawka&$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH N/qN a0Tekst przypisu dolnego ZnakR^R a0Normalny (Web) (dCJPJaJtH P/P BjNagBwek 3 Znak5CJOJQJ\^JaJ8U 8 60 HiperBcze >*B*phcZv!Z 60Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Z'l ?Lmm &za6bc34+_bc25?FHSXZ^gi!t!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk114742661 _Hlk121744766 _Hlk520294293 L&['~&['#,/  *. !!r#u#@&B&C&E&F&H&I&K&L&X'['#?&@&Z&[&['#-.8S""#$?&@&B&C&E&F&H&I&K&L&Y&[&_&`&&&&&&&&&X'['#-.8S""#$?&@&L&&&&&&&&&&&[' JMl E@XN. " H&<.C6z|yA1|FPGxQGuN|+z ^`5B*\^Jo(phhH. xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. X X ^X `hH. (#L(#^(#`LhH.^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`)d^d`)4 L^4 `L.^`.^`.L^`L.t^t`.D^D`.L^`L.#hh^h`56B*\^Jo(phhH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ``^``hH. 0L0^0`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`56\]o(.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`>*OJQJo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`56\]o(.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. H&XN|FJMQGuC6G "C6 z|yA+z E ?r T+pQ0p"j r\f8/< A;9tPt^ ;: B n t L uVXZ$K^f951<*UG f!'#5#r#1e%t]&'%)X+)y)5F01231A3414C56g69o7 8 8#9<?=~=LCAKCt{CEetEwGmI-pf#h\WvpvpuG%*J 4]'~4[?K+LE SXnqAAv(V$05Sm(<%$m5mIq&aSN-RAN!bCIF mA 9s%@&B&@@Z' &<UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1ŕ'jSGn'Cv Ev E!(SS0-&-& 3q@P ?2!xxdը ZOU-XIImalabrASzubert@CUWPOZNAN.LOCAL8         Oh+'0  0 < H T`hpxZOU-XIImalabrNormalASzubert@CUWPOZNAN.LOCAL67Microsoft Office Word@@ V@["P@trvv  ՜.+,0 hp|  UMPE-& ZOU-XII Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijmnqRoot Entry F0Cvp1Table7GWordDocument 4lSummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cMsoDataStorep6=v >vAU14DCNU4GE4D==2p6=v >vItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q