Załącznik Nr 3 do formularza oferty
Znak Sprawy: ZP/220/29/20                                                                    
Dotyczy: dostawy płynów oraz jednorazowych wyrobów medycznych do wykonywania dializy otrzewnowej CADO oraz ADO do aparatów SLEEP SAFE w ramach programu domowej dializy otrzewnowej.

/pieczęć wykonawcy/           

OŚWIADCZENIE
Wykaz wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat DOSTAW z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot DOSTAWY	Wartość dostawy	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

					

* 1) w przypadku dostawy będącej w trakcie realizacji należy dodatkowo wskazać wartość dostawy zrealizowanej do dnia składania ofert
    2) w przypadku gdy przedmiotem dostawy był szerszy zakres rzeczowy należy dodatkowo wskazać wartość dostawy stanowiącej przedmiot niniejszego postępowania. 

 W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostawy*).

......................................, dn. .....................                          ..........................................
									          /podpis wykonawcy/

*) W myśl przepisów obecnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U.2016.1126                      z dnia 2016.07.26), dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw wymagane są również w przypadku, gdy wskazana dostawa była/jest realizowana na rzecz zamawiającego.