Nr sprawy: 0801-ILZ.260.37.2019

Załącznik Nr 3 do SIWZ

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa 3 samochodów osobowych dla Izby Administracji Skarbowej w Zielonej Górze, prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Zielonej Górze, oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu 
dotyczącego:
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….., określonych przez zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………, 
w następującym zakresie: ………………………………………………………………………
………………………………………………………..…………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

…………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji 
wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny)