NALICZENIE OPŁATY ZA USUWANIE I PARKOWANIE POJAZDU
USUNIĘTEGO Z DROGI NA KOSZT WŁAŚCICIELA 
Firma parkująca: 	…………………………………………………………………………………………………….………………………
			………………………………………………………………………………………………………..…………………..

1.	Rodzaj pojazdu:			……………………………………………………………………………………………………
2.	Nr rejestracyjny: 			……………………………………………………………………………………………………
3.	Nr VIN (identyfikacyjny pojazdu;	…………………………………………………………………………..……………………….
4.	Imię i nazwisko Właściciela:		……………………………………………………………………….…………………………..
5.	PESEL:				……………………………………………………………………………………….…………..
6.	Adres właściciela pojazdu: 		………………………………………………………………………………………..………….

Data i godzina przyjęcia pojazdu	Data i godzina wydania pojazdu	Ilość rozpoczętych dób parkowania	Stawka brutto zł za dobę	Należność za parkowanie   (kol. 3 x kol. 4)	Należność za usuwanie pojazdu z drogi(brutto)	Razem do wpłaty (kol. 5 + kol. 6)	
1	2	3	4	5	6	7	

Słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………, dnia……………………………			…………………………………………………
Miejscowość								podpis pracownika firmy
Opłaty należy dokonać:
1.	Firmie wezwanej do usunięcia pojazdu lub
2.	W kasie Starostwa Powiatowego w Nowym Targu, ul. Bolesława Wstydliwego 14 w dni robocze (w godz. 7:30 do 15:00) lub
3.	Na rachunek bankowy …………………………………………………………………………………………………………………..

Potwierdzam odbiór naliczenia opłaty za usuwanie i parkowanie powyższego pojazdu.

………..……………………………….
Podpis właściciela lub osoby upoważnionej