Załącznik nr 1 do SIWZ 
Znak sprawy: ZP/220/12/20
Dotyczy: dostawy soczewek wewnątrzgałkowych oraz innych akcesoriów okulistycznych na potrzeby I i II Kliniki Okulistyki SPSK-2

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę soczewek wewnątrzgałkowych oraz innych akcesoriów okulistycznych na potrzeby I i II Kliniki Okulistyki SPSK-2, składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

ZAD.
NR	Wartość brutto	Termin realizacji zamówienia częściowego *
 od 1 do 5 
w dniach roboczych	Termin płatności 
w dniach kalendarzowych	
1		5 dni	30 dni	
2		…. dni	30 dni	
3		…. dni	30 dni	
4		… dni	30 dni 	

*W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni 
- terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 5-dniowy termin realizacji dostaw cząstkowych,

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego Formularza, stanowiący integralną część oferty.

Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez 18 miesięcy  od dnia zawarcia  umowy.

Zobowiązujemy się dostarczać zamówione wyroby na własny koszt  i ryzyko do Apteki Zamawiającego w Szczecinie 
Zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym  w Formularzu cen jednostkowych i spełnia postawione w nim parametry.

WAŻNE:

Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*?	[  ] Tak [  ] Nie
``Zaznaczyć właściwy	
``Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Wykonawca oświadcza, że oferowane wyroby stanowią wyroby medyczne  w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2017.211 t.j. z dnia 2017.02.03) i były wprowadzone do obrotu i używania na terenie RP zgodnie z w/w ustawą 

WAŻNE:
Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.

Wykonawca gwarantuje, że wyroby medyczne  dostarczane Zamawiającemu będą posiadały minimum 12 miesięczny okres przydatności do użycia, licząc od daty dostawy do siedziby Zamawiającego.

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 
Wyrażamy zgodę na realizację faktur w terminie określonym w tabeli.
Do przelewu zobowiązujemy się podać numer konta, znajdujący się w ewidencji właściwego dla nas urzędu.

Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.
Informacje zawarte na stronach ~ .......................stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”

Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.
Na ofertę składają się następujące dokumenty:

………………………….. str….
………………………….. str….
…………………………….. str….

...........................................,___.___.2020 r.             ...................................................................								                    /podpis wykonawcy/