Załącznik nr 4 do SWZ

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO 
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia, na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp

    Ja niżej podpisany, 

(imię i nazwisko składającego zobowiązanie)

działający w imieniu

(wpisać nazwę i adres podmiotu)

oświadczam*, że na potrzeby wykonania zamówienia w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Odbiór i transport odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie miasta Rawa Mazowiecka” na zasadach określonych w art. 118 ustawy PZP, zobowiązuję* się do oddania do dyspozycji Wykonawcy: 

	
(nazwa i adres Wykonawcy, któremu udostępniane są zasoby)

nasze zasoby, tj.:

1.	Zdolność techniczna lub zawodowa, w zakresie spełnienia warunku udziału w postępowaniu  wymaganego przez Zamawiającego
……………………………………………………………………………………………………………
(należy szczegółowo określić, co zostanie udostępnione Wykonawcy oraz jaką część prac lub czynności będzie wykonywał inny podmiot)
	
2. Sytuacja finansowa lub ekonomiczna, w zakresie spełnienia warunku udziału w postępowaniu  wymaganego przez Zamawiającego
  ………………………………………………………………………………………………………….…
    (należy szczegółowo określić jakie zasoby zostaną udostępnione Wykonawcy)

	3. Ponadto oświadczam*, że:
  1)  udostępnię* wskazane wyżej zdolności na cały okres realizacji zamówienia, tj.
	…………………………………………………………………………………………..………….. 
(należy wpisać okres udziału podmiotu udostępniającego swój potencjał w wykonywaniu zamówienia)

2)	wymienione zdolności zostaną udostępnione Wykonawcy na podstawie umowy: 
………………………………………………………………………………………………….……
(np. umowa cywilno-prawna, umowa na podwykonawstwo, umowa o współpracy itp.)
3)	w związku z oddaniem do dyspozycji Wykonawcy zasobu/zasobów* wskazanego/ wskazanych* w ust. 2 na zasadach określonych w art. 120 ustawy PZP będę/będziemy*  solidarnie odpowiadał/odpowiadali* z Wykonawcą za wszelkie szkody Zamawiającego powstałe wskutek nieudostępnienia tego/tych* zasobu/zasobów, chyba że za nieudostępnienie tych zasobów nie będę/będziemy* ponosił/ponosili* winy.**                                                   

*niepotrzebne skreślić/ usunąć
** W przypadku, gdy podmiot trzeci nie udostępnia Wykonawcy zasobów określonych w ust. 3, nie składa treści oświadczenia zawartego w ust. 3 pkt 3 (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

UWAGA: 
Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić dokumenty, które określają w szczególności:
a) zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu;
b) sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego;
c) charakter stosunku łączącego z podmiotami gwarantujący rzeczywisty dostęp do ich zasobów, 
d) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
e) czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących  wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą.

Miejscowość:	
Data:	

Dokument powinien być podpisany
kwalifikowanym podpisem elektronicznym                                                                          przez osobę lub osoby uprawnione do                                                                                         reprezentowania Wykonawcy/ Wykonawców.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.