Załącznik nr 6 do SWZ
Z.271.02.2021

WYKAZ OSÓB
skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.

Dotyczy postępowania: Przebudowa drogi gminnej nr 170208C w miejscowości Chrostkowo Nowe gm. Chrostkowo.

Lp.	Imię i nazwisko	Stanowisko w realizacji zamówienia i zakres wykonywanych czynności	Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia i doświadczenie	Informacja o podstawie do dysponowania osobą*	
1.	
				
2.	
				
3.	

*) podać rodzaj umowy, inną formę zapewniającą udział w realizacji zamówienia lub oświadczenie o możliwości oddania do dyspozycji zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia zgodnie z art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

…...........................................................
imienna pieczątka i podpis
(osoby upoważnionej lub osób upoważnionych)
…………………………………………………….
miejscowość i data