Załącznik nr 4 do SWZ
Wykonawca:
1.	Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/-ów i podpisująca oświadczenie:
……………………………………..………………………………………………………
2.	Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy:
………………………………………..……………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………
Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy:
…………………………………….…………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………………
NIP ………………………………….…, REGON...............................................................

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU
O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 
USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Dotyczy zamówienia:
ZP-1/2022
Stała, bezpośrednia ochrona osób i mienia Teatru Polskiego im. Hieronima Konieczki w Bydgoszczy
	
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt VIII SWZ .
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP,
-	art. 109 ust. 1 pkt 4  ustawy PZP. 
2.	Oświadczam, że nie jestem umieszczony na listach i nie  podlegam  wykluczeniu  
z niniejszego  postępowania o udzielenie zamówienia, na podstawie obowiązujących przepisów określonych w art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835) 

Informacja na temat podwykonawców niebędących podmiotami udostępniającymi zasoby (jeżeli dotyczy)
Informuję, że podwykonawca niebędący podmiotem udostępniającym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4  ustawy PZP. 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……………………………
miejscowość i data	 					 
Oświadczenie winne być podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym 
lub podpisem zaufanym 
lub podpisem osobistym  
osoby/osób uprawnionych składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Informacja na temat podmiotów, na których zasoby Wykonawca się powołuje
(jeżeli dotyczy)

Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że w zakresie w jakim udostępniam zasoby, spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w pkt VIII SWZ. 

Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Informuję, że jako podmiot udostępniający zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy PZP. 

……………………………
miejscowość i data	 					 
Oświadczenie winne być podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym 
lub podpisem zaufanym 
lub podpisem osobistym  
osoby/osób uprawnionych składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu trzeciego