Załącznik nr 5 do Zapytania ofertowego

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Dane Wykonawcy:
Nazwa: ……………………..………………………….………………………………………
Siedziba: ………………………………………………………………………………………
Adres mailowy: ……………………………………………………………………………….
Strona internetowa: ………………………………………………………………………….
Numer telefonu: ………………………….…………………………………………………..
Numer faksu: ………………………….………………………………………………………
REGON: ………………………….……………………………………………………………
NIP: ………………………….…………………………………………………………………
KRS: ……………………………………………………………………………………………

Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do Zaproszenia do złożenia oferty na Dostawę sprzętu komputerowego do Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego dla Dzieci w Ameryce nr 10/2023, oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z postawionymi wymogami i proponujemy następującą cenę:
•	Wartość zamówienia netto: ............................................... zł (słownie:............................……………………………….......),
•	Wartość podatku VAT........................................................ zł,
•	Wartość zamówienia brutto: .............................................. zł (słownie:............................ ………………………………........
Oferent sam wpisuje ilość pkt, punktacja będzie przyznawana wg. poniższego opisu.

Lp.	Nazwa kryterium	Waga	Ilość uzyskanych punktów	
1.	Brama sieciowa- 1 szt	Max 15 pkt	…..pkt	
2.	Drukarka C- 1 szt	Max 10 pkt	…..pkt	
3.	Stacje AIO- 6 szt	Max 15 pkt	…..pkt	
4.	Zasilacz awaryjny UPS- 6 szt	Max 8 pkt	…..pkt	

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami zawartymi w niniejszym Zapytaniu oraz projektem umowy. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia tejże umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Pozostajemy związani niniejszą ofertą przez 30 dni licząc od dnia, w którym upłynął termin składania ofert.
Akceptujemy termin płatności do 14 dni od daty dostarczenia do Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT.

Osoby do kontaktu z Zamawiającym:
Osoba/osoby do kontaktu z Zamawiającym, odpowiedzialna/e za wykonanie zobowiązań umowy: …………………………………………………………………………………………..,
tel. kontaktowy: …………………………, adres email: ………………….…………

Dokumenty:
Na potwierdzenie spełnienia wymagań, do oferty załączam poniższe dokumenty: 
a)	………………………………………………………………………………………………
b)	………………………………………………………………………………………………
c)	………………………………………………………………………………………………
d)	………………………………………………………………………………………………

Zastrzeżenie Wykonawcy:
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Inne informacje Wykonawcy: …………………………………………………………..........................................................
Data 	:		

_______________________________________
				              Czytelne podpisy osób uprawnionych 
     do reprezentowania Wykonawcy