Załącznik Nr 3 do formularza oferty
Znak sprawy: ZP/220/27/20
Dotyczy: dostawy hemostatyków do użytku miejscowego oraz staplerów skórnych na potrzeby Bloków Operacyjnych SPSK-2

/pieczęć wykonawcy/           

OŚWIADCZENIE
Wykaz wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat DOSTAW z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot DOSTAWY	Wartość dostawy	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

					

* 1) w przypadku dostawy będącej w trakcie realizacji należy dodatkowo wskazać wartość dostawy zrealizowanej do dnia składania ofert
    2) w przypadku gdy przedmiotem dostawy był szerszy zakres rzeczowy należy dodatkowo wskazać wartość dostawy stanowiącej przedmiot niniejszego postępowania. 

 W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostawy*).

......................................, dn. .....................				.............................................

			     					              /podpis wykonawcy/