Załącznik nr 6 do SWZ
Z.271.03.2023

WYKAZ OSÓB
skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.

Dotyczy postępowania: Przebudowa drogi gminnej nr 170226C w miejscowości Chojno gm. Chrostkowo

Lp.	Imię i nazwisko	Stanowisko w realizacji zamówienia i zakres wykonywanych czynności	Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia i doświadczenie	Informacja o podstawie do dysponowania osobą*	
1.	
				
2.	
				
3.	

* podać rodzaj umowy, inną formę zapewniającą udział w realizacji zamówienia lub oświadczenie o możliwości oddania do dyspozycji zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia zgodnie z art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych.

…...........................................................
data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany 
lub podpis osobisty