ࡱ> 8:7U8bjbjnn4&aa2V V 82N bb(eee~$"$>-eeeeeQQQej~Qe~QQ:,:`ətj0 0 % %: %:0QeeeQeee eeee %eeeeeeeeeV V :GK.ZP.271.21.2023 ZaBcznik nr 4 do SWZ ................................................ (miejscowo[, data) .............................................................. (piecz adresowa Wykonawcy) OZWIADCZENIE O PRZYNALE{NOZCI LUB BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO GRUPY KAPITAAOWEJ w rozumieniu art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (tekst jednolity: Dz. U. 2023.1550 tj.), o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp Przystpujc do postpowania w sprawie udzielenia zamwienia publicznego w trybie podstawowym art. 275 pkt. 1 pn.:  Bezgotwkowy zakup paliw pBynnych przy u|yciu kart flotowych dla Gminy WaBcz i jednostek organizacyjnych w roku 2024 w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy, o[wiadczam, co nastpuje: Nie nale|ymy do |adnej grupy kapitaBowej*. Nie nale|ymy do grupy kapitaBowej wykonawcw, ktrzy zBo|yli oferty w niniejszym postpowaniu*. Nale|ymy do grupy kapitaBowej * i: - nie zBo|yli[my odrbnych ofert w niniejszym postpowaniu* - zBo|yli[my odrbne oferty w niniejszym postpowaniu* * niepotrzebne skre[li $&PR . 0 < ~ 8D(*hjnXݲǧ|kYkJkJkh y$h85CJ\]aJ#h y$h856CJH*\]aJ h y$h856CJ\]aJh y$h85>*CJ\aJh y$hx5CJ\aJhxhx5CJ\aJh85CJ\aJhxCJ\aJ h8\ h85\h y$h85CJ\aJh y$h8\h y$h8CJ\aJh y$CJ\aJh y$h y$\ hx\$&RZ  0 n.tZ& $ & Fa$gd y$$ & F a$gd y$$a$gd y$$a$$a$gd y$O[wiadczenie skBada Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, a tak|e peBnomocnik wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia w imieniu wszystkich wykonawcw wsplnie wystpujcych, wraz ze zBo|eniem o[wiadczenia z art. 117 ust. 4 pzp. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw osobno. Osoba skBadajca o[wiadczenie [wiadoma jest odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 297 Kodeksu Karnego za przedBo|enie nierzetelnego lub po[wiadczajcego nieprawd o[wiadczenia. Uwaga ! Nale|y podpisa zgodnie z Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z dnia 30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporzdzania i przekazywania informacji oraz wymagaD technicznych dla dokumentw elektronicznych oraz [rodkw komunikacji elektronicznej w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursie. Sposb podpisania o[wiadczenia przez osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy albo peBnomocnika: - kwalifikowanym podpisem elektronicznym - przy u|yciu profilu zaufanego - przy pomocy dowodu osobistego z warstw elektroniczn     Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1 "&L庨hd\X\X\X\XSKdKjh8U h86hgjhgUh8,h y$h y$56>*B*CJ\]aJph)h y$h y$56B*CJ\]aJph&h y$h y$56B*CJ\aJph#h y$h y$5B*CJ\aJph&h y$h y$5>*B*CJ\aJphh8CJ\aJh y$h y$6CJ\aJh y$h y$CJ\aJUh y$h8CJ\aJ `02468$a$d dgd y$  (*,.468hgh8 h86jh8UhxmHnHu 20p1h. A!"#$% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy D/D Default Paragraph Font22 NagBwek Znak.. Stopka ZnakB!B Tekst podstawowy Znak2/12 ListLabel 15RRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJLBRL Tekst podstawowy & Fx*/Qb* Lista^JHrH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JPP NagBwek% & Fdd p# $L @L Stopka% & Fdd p# $PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] & 11148 8  +-4!8@0(  B S  ?RUHE^`5.^`.pLp^p`L..@ @ ^@ `...^`.... L^`L ..... ^` ...... ^`....... PLP^P`L........P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WWNum1 y$8'8rdxg@(E UnknownG* Times New Roman5Symbol3.* Arial7.*{ @Calibri;(SimSun[SOITimes New RomanG.P<*Microsoft YaHeiA$BCambria Math" h–sG=q=q! 0JQ P  y$!xx`'~ A.UlaA.Ula  Oh+'0l   ( 4 @LT\dA.Ula Normal.dotmA.Ula4Microsoft Office Word@@@6rh@)p=q ՜.+,D՜.+,, hp|    TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc16.0000   !"#$%&()*+,-.01234569Root Entry F`ət;1Table%WordDocument4&SummaryInformation('DocumentSummaryInformation8/CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q