Zał. nr 2 (ER/3121/1/2021)

pieczęć wykonawcy	

Nazwa postępowania: remont oraz połączenie lokali mieszkalnych nr 7 i 8 w budynku  przy ul. Szerokiej 5 w Piotrkowie Trybunalskim 

...................................., …..……. 2021 r.
miejsce	dnia
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU
O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 
USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone
w Rozdziale IV SWZ

Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 Ustawy PZP

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

..............................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej 
do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wykonawcy

(DOTYCZY / NIE DOTYCZY)*

Informacja na temat podwykonawców niebędących podmiotami 
udostępniającymi zasoby

Informuję, że podwykonawca niebędący podmiotem udostępniającym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 Ustawy PZP. 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

..............................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej 
do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wykonawcy
(DOTYCZY / NIE DOTYCZY)*

Informacja na temat podmiotów, na których zasoby Wykonawca się powołuje
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że w zakresie w jakim udostępniam zasoby, spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale IV ust ........ pkt …. SWZ. (NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT SWZ)
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Informuję, że jako podmiot udostępniający zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 Ustawy PZP. 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

..............................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej 
do składania oświadczeń woli 
  w imieniu podmiotu trzeciego
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ