Znak Sprawy: ZP/220/26/20
Załącznik Nr 3 do formularza oferty

/pieczęć wykonawcy/           

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę stałego nadzoru technicznego i utrzymywania w sprawności technicznej aparatury medycznej w okresie pogwarancyjnym

OŚWIADCZENIE
Wykaz wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat usług z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz Zamawiającego

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot usługi

	Wartość usługi	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

......................................, dn. .....................				.............................................

			     					              /podpis wykonawcy/