Załącznik nr 1 do SIWZ 
Znak sprawy: ZP/220/27/20
SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę hemostatyków do użytku miejscowego oraz staplerów skórnych na potrzeby Bloków Operacyjnych SPSK-2 , składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

Zadanie	Wartość brutto	Termin realizacji zamówienia częściowego
od 1 do 5
dni roboczych	

Zadanie nr 1	
	
…………
dni roboczych	

Zadanie nr 2		
…………
dni roboczych	

**  W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 
     5-dniowy termin realizacji dostaw cząstkowych.

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszego Formularza, stanowiący integralną część oferty.
Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez 12 miesięcy od dnia podpisania umowy.

Zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym  w Formularzu cen jednostkowych na załączniku nr 2  i spełnia postawione w nim parametry.

Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.

WAŻNE:

Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*?	[  ] Tak [  ] Nie
***Zaznaczyć właściwy	
*** Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Zobowiązujemy się dostarczać oferowany przez nas przedmiot zamówienia z terminem przydatności określonym w SIWZ.                                   
Oświadczamy, że zamówienie zamierzamy / nie zamierzamy^ powierzyć do wykonania przez podwykonawcę (podać nazwę firmy) …………………………………………………………… 
W/w podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: 
…………………………………………………………………………………………………….
^ niepotrzebne skreślić

Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 
Wyrażamy zgodę na realizację faktur w terminie do 30 dni od daty ich dostarczenia.

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Informacje zawarte na stronach ~ .......................stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”

Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.
Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.
Na ofertę składają się następujące dokumenty:

………………………….. str….
………………………….. str….
………………………….. str….

...........................................,___.___.2020 r.             ...................................................................								                                      /podpis wykonawcy/