ࡱ> LNKHbjbj*Pyy ? I UUUiii8D$i$     UWWWWWW$6 "N{QU{UU  U U UUrT {-ifA06#p6#6#Ud{{6# + : Dane podmiotu trzeciego udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY WYKONAWCY W CELU WYKAZANIA SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostosowanie budynku nr 8 przy ul. M. SkBodowskiej  Curie nr 27/29 na potrzeby punktu teleopieki.  (postpowanie nr DO.2721.27.2024) prowadzonego przez Regionalny O[rodek Polityki SpoBecznej w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: Warunki udziaBu w postpowaniu: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale XI ust. 1 Specyfikacji Warunkw Zamwienia oraz, |e udostpniam Wykonawcy tj. ...................................... zasoby w celu wykazania speBnienia ww. warunku udziaBu w postpowaniu. Podstawy wykluczenia z udziaBu w postpowaniu: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze & & & & & & & & & & & .......................................................................................................................................................................................................................................................................... O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). O[wiadczam, |e wobec nas nie zachodz podstawy wykluczenia, o ktrych mowa w art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. U. UE. L. z 2014 r. Nr 229, str. 1 z pzn. zm.), tj. wykonawcw dziaBajcych na rzecz lub z udziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw z siedzib w Rosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, do ktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio w ponad 50% nale| do podmiotu, o ktrym mowa w lit. a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o ktrym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustpu, w tym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, na ktrych zdolno[ci polegd. Z   .   һһҋp^L9$hPa5CJOJPJQJ\^JaJ"hyYCJKHOJPJQJ^JaJ"h(MCJKHOJPJQJ^JaJ4h(M5>*CJKHNHOJPJQJ^JaJnHtH0h(M5>*CJKHOJPJQJ^JaJnHtH-h(M>*CJKHOJPJQJ^JaJnHtH-h(M6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH*h(MCJKHOJPJQJ^JaJnHtH-h(M5CJKHOJPJQJ^JaJnHtHd. Z , .   & F  d1$gdPa $d1$a$ bd1$ bd1$] bd1$] bd1$] b d1$] bd1$ $d1$a$  εxj\N<(<&h(MCJKHNHOJPJQJ^JaJ"h(MCJKHOJPJQJ^JaJhi~CJOJQJ^JaJhyYCJOJQJ^JaJhrCJOJQJ^JaJh4BCJOJQJ^JaJ+h(MB*CJKHOJPJQJ^JaJph1h(M6B*CJKHOJPJQJ]^JaJph0hMhyY5B*CJOJPJQJ^JaJph*hPa5B*CJOJPJQJ^JaJph5hPa5B*CJOJPJQJ\^JaJnHph!%)tH &<>bFưlS4<hi~h(M6B*CJKHOJPJQJ^JaJnHphtH0hi~h(MCJKHOJPJQJ^JaJnHtH*h(MCJKHOJPJQJ^JaJnHtH-h(M6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH-h(M5CJKHOJPJQJ^JaJnHtH*h(MCJKHOJPJQJ^JaJnHtH'hi~h(M5CJOJPJQJ^JaJ"h(MCJKHOJPJQJ^JaJ%h(M6CJKHOJPJQJ^JaJ $&`b8t$ & Fedh^e`a$gdi~$ & F eedh^e`a$gdi~$dh1$^`a$gdi~$ dh1$^`a$gdi~ $dh1$a$ $d1$a$ $d1$a$$  d1$a$gdr fh2ɮɝqYB)BY0hi~h(MB*CJNHOJQJ]^JaJph,hi~h(MB*CJOJQJ]^JaJph/hi~h(M6B*CJOJQJ]^JaJph-hi~h(MB*CJOJPJQJ^JaJph)hi~h(MB*CJOJQJ^JaJph hi~h(MCJOJQJ^JaJ4hi~h(MCJKHNHOJPJQJ^JaJnHtH0hi~h(MCJKHOJPJQJ^JaJnHtH9hi~h(MB*CJKHOJPJQJ^JaJnHphtH 24680j0l000R1223пycLc4c.h(MCJKHNHOJPJQJ^JaJnHtH-h(M5CJKHOJPJQJ^JaJnHtH*h(MCJKHOJPJQJ^JaJnHtHhi~h(MKHNHUhi~h(MKH0hi~h(MCJKHNHOJQJ^JaJnHtH,hi~h(MCJKHOJQJ^JaJnHtH hi~h(MCJOJQJ^JaJ/hi~h(M6B*CJOJQJ]^JaJph-jhi~h(M0JCJOJQJU^JaJ00R1334&67R8H9J9;>zBF$1$a$ $dh1$a$ $dhx1$a$$dhx-D1$M a$ $dh1$a$$dh-D1$M a$*$$ & F7 dh^7` a$gdi~a si w rozumieniu dyrektyw w sprawie zamwieD publicznych, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10% warto[ci zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 3A do SWZ W niniejszym postpowaniu dokumenty nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym 33f4h444&67R8H9J9L9N99:֬֗֗oW?%2h(MB*CJKHOJPJQJ]^JaJph"""tH/h(MB*CJKHOJPJQJ^JaJph"""tH/h(MB*CJKHOJPJQJ^JaJphtH/jh(M0JCJOJPJQJU^JaJtHh(MCJOJPJQJ^JaJ)h(M6CJKHOJPJQJ^JaJtH&h(MCJKHOJPJQJ^JaJtH*h(MCJKHNHOJPJQJ^JaJtH&h(MCJKHOJPJQJ^JaJtH)h(M5CJKHOJPJQJ^JaJtH::;;T;V;;;>">??@@xBzBFFFFFFFFFFFGGʲ|t|t|t|t|p]H)h(M56B*NHOJPJQJ^Jph%h(M56B*OJPJQJ^Jphh(Mjhz(Uhz(3h(MB*CJKHNHOJPJQJ^JaJph"""tH/h(MB*CJKHOJPJQJ^JaJph"""tH/h(MB*CJKHOJPJQJ^JaJph"""tH2h(MB*CJKHOJPJQJ]^JaJph"""tH5h(M6B*CJKHOJPJQJ]^JaJph"""tHFFFFFFFFFFFFFGGGGH $ a$$a$gdi~GGGGGHh(MCJOJPJQJ^JaJhz(h(M"h(M6B*OJPJQJ^Jph%h(M56B*OJPJQJ^Jph(. A!n"n#n$n%77 T^ _HmHnHsHtHT`T Normalny1$$KHOJPJQJ^J_HmHsHtH^@^  NagBwek 1$$<@&5CJ$OJQJPJ^JaJ$<@<  NagBwek 2@&CJ aJ <@!<  NagBwek 3@&CJaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy <@< NagBwek  %tHt@t Akapit z listdm$1$^$CJKHOJQJnHtHPJ^JaJPOP Style38d CJOJQJnHtHPJ^JaJ8 @"8 Stopka  %tHJ@2J  Tekst dymkaCJOJQJtH^JaJd@Bd Tekst przypisu dolnego1$KHOJQJtHPJ^Jf^@Rf Normalny (Web)d1$ CJKHOJQJtHPJ^JaJHobH Styl1$ CJKH_HaJmHnHsHtH4W`q4  Pogrubienie5\PoP  Font Style111B*CJOJQJ^JaJphBoB  Stopka ZnakKHOJPJQJtHFoF  NagBwek ZnakKHOJPJQJtHXoX Tekst dymka Znak CJKHOJPJQJ^JaJtHT&`T OdwoBanie przypisu dolnegoEHH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl P %% 23:GH$%' FH&8@0(  B S  ? ?B,/ CEFHIKLNOo CEFHIKLNOPfsdsdsdsdsdsd:n|}VS*S*S*.hh^h`sdsdsd:nLista numerowana 1Bullet 3 Bullet 56 Bullet 45nV :%z($fH(M%VPaEj mi~f|E| I|yYr4B3@L  0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri_ Basic RomanTimes New Roman] Basic SansTimes New Roman5. .[`)TahomaA$BCambria Math"A ,RGi'h'^9R *! 07K P f|!xx  krzysztof krzysztof    Oh+'0p   , 8 DPX`h krzysztofNormal krzysztof8Microsoft Office Word@ @B{-@6L@.-^9՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'(*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry Fa-O1Table)R#WordDocument*PSummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q